Malpraxis medical. Lipsa consimţământului scris al pacientei şi omisiunea medicului de a informa adecvat pacienta asupra riscurilor procedurii medicale - încălcarea art. 8 din Convenţie - cauza Csoma c. României
JurisClasor CEDO - Februarie 2013, 04
Autor: Vasile Bozeşan
Categorie: Hotărâri importante
Prin hotărârea din 15 ianuarie 2013 pronunţată în cauza Csoma c. României (cererea nr. 8759/05), Curtea a constatat încălcarea art. 8 din Convenţie prin faptul că, pe de o parte, pacienta nu a fost complet informată cu privire la riscurile intervenţiei medicale, nu s-a obţinut consimţământul scris al acesteia, s-a omis efectuarea testelor pre-operative obligatorii, iar pe de altă parte, la momentul respectiv, statul nu asigura un cadrul legal adecvat pentru reclamantă de a obţine un remediu efectiv pentru prejudiciul cauzat.
Prezentarea hotărârii
1. Circumstanţele cauzei
Reclamanta, de profesie asistentă medicală, a rămas însărcinată în ianuarie 2002, evoluţia sarcinii fiind monitorizată de dr. P.C., medic ginecolog la Spitalul Orăşenesc Covasna, iar în a 16-a săptămână a sarcinii fătul a fost diagnosticat cu hidrocefalie, ceea ce l-a determinat pe medic să decidă întreruperea sarcinii.
In acest scop, reclamanta a fost internată în Spitalul Orăşenesc Covasna la data de 13 mai 2002, unde i s-a administrat prin perfuzie, iar a doua zi prin injecţie abdominală, soluţie concentrată de glucoză care a determinat astfel moartea fătului.
În noaptea zilei de 15 mai 2002, reclamanta a avut febră şi frisoane, iar în dimineaţa zilei următoare fătul a fost expulzat, după care pacienta a început să sângereze intens. In pofida celor două chiuretaje efectuate de medic, hemoragia nu a putut fi oprită, reclamanta fiind diagnosticată astfel cu Coagulare Intravasculară Diseminată (CID), ceea ce l-a determinat pe medicul său să decidă trimiterea de urgenţă a pacientei la Spitalul Judeţean din Sfântu Gheorghe, situat la aproximativ 30 de kilometri distanţă.
Deşi pacienta se afla într-o stare critică, pe parcursul transportului ea a fost asistată doar de o asistentă medicală. Ajunsă la Spitalul Judeţean, medicii au trebuit să procedeze la o histerectomie totală şi anexectomie bilaterală pentru a-i salva viaţa.
Apreciind că doctorul P.C. a comis erori medicale grave în tratamentul efectuat, reclamanta a adresat o plângere Colegiului Medicilor Covasna, care, la 18 septembrie 2002, a ajuns la următoarele concluzii:
- întreruperea sarcinii fusese corect indicată;
- injectarea soluţiei de glucoză pe cale abdominală impunea monitorizarea acesteia şi o localizare precisă a placentei cu ajutorul unei ecografii care însă lipsea din foaia de observaţie a pacientei; o atare metodă impunea o prealabilă informare a pacientei asupra posibilelor riscuri şi complicaţii precum şi obţinerea unui consimţământ scris al acesteia, care de asemenea lipsea din fişa medicală;
- CID nu reprezenta o consecinţă directă a injectării pe cale abdominală a soluţiei deşi reprezintă o rară şi gravă complicaţie rezultată din folosirea acestei metode;
- luând în considerare că CID a fost detectată în timp util, ceea ce a permis transferul pacientei către un alt spital cu consecinţa salvării vieţii acesteia, nicio neglijenţă medicală nu a putut fi identificată.
Totuşi, raportul constata anumite neregularităţi de natură procedurală, respectiv lipsa consimţământului scris al pacientei, lipsa ecografiei pentru localizarea placentei, inexistenţa rezultatelor testelor de laborator preliminare, precum şi faptul că în raport de facilităţile şi resursele Spitalului Orăşenesc, cazurile cu risc potenţial ridicat ar fi trebuit tratate în unităţi spitaliceşti dotate corespunzător.
Totodată, în cursul anului 2002, reclamanta a formulat plângere penală împotriva doctorului P.C. pentru săvârşirea infracţiunilor de vătămare corporală gravă şi, respectiv, neglijenţă în serviciu, iar la 19 noiembrie 2002 s-a constituit parte civilă.
La 4 decembrie 2002, la solicitarea organului de cercetare penală, Serviciul de Medicină Legală Sfântu Gheorghe a finalizat un raport medical de expertiză prin care se concluziona lipsa oricărei neglijenţe medicale, subliniindu-se că metoda aleasă pentru provocarea avortului putea fi realizată in orice unitate medicală cu profil ginecologic. De asemenea, se preciza că lipsa menţiunilor privind rezultatele testelor de laborator din fisa medicală nu excludea posibilitatea ca testele să fi fost efectuate în realitate fără a se fi notat însă rezultatul acestora.
La 15 ianuarie 2003, reclamanta a formulat obiecţiuni la acest raport de expertiză cu privire la care, apreciindu-l incomplet, a solicitat să se răspundă printre altele la întrebările dacă doctorul şi-a îndeplinit obligaţiile care îi reveneau în procedura de provocare a avortului, dacă existau şi alte metode disponibile de întrerupere a sarcinii, dacă efectuarea ecografiei ar fi putut influenţa cursul intervenţiei, precum şi dacă supunerea sa histerectomiei totale ar fi putut fi evitată în condiţiile în care ea ar fi fost internată într-o unitate medicală dotată corespunzător
La 27 martie 2003, Institutul de Medină Legală Târgu-Mureş a emis un aviz asupra cazului reclamantei în care se specifica printre altele că nu se regăsea în documentele medicale formularul necesar a fi completat şi semnat de doi medici specialişti şi de directorul spitalului în cazul procedurilor de întrerupere a sarcinii mai mari de 14 săptămâni. De asemenea, lipsea acordul scris al pacientei, necesar în intervenţiile medicale cu risc ridicat, tot astfel cum lipseau şi rezultatele preliminare de laborator precum şi date privind localizarea placentei prin ecografie.
La 26 ianuarie 2004, I.N.M.L. Mina Minovici a confirmat raportul din 4 decembrie 2002, apreciind că nu a existat neglijenţă medicală din partea medicului cu toate că, într-adevăr, acesta din urmă a omis să discute cu pacienta despre riscurile pe care le implica intervenţia medicală şi să obţină consimţământul scris al acesteia.
La 27 februarie 2003, deci anterior emiterii punctului de vedere de către I.N.M.L. Mina Minovici, procurorul din cadrul Parchetului de pe lângă Tribunalul Covasna a decis scoaterea de sub urmărire penală a doctorului P.C., soluţie confirmată de procurorul ierarhic, precum şi de Tribunalul Covasna la 29 septembrie 2004.
2. Cu privire la pretinsa încălcare a art. 8 din Convenţie
Reclamanta a invocat încălcarea drepturilor sale prevăzute art. 2, 6 şi 13 din Convenţie prin faptul că nu a fost informată corespunzător asupra riscurilor intervenţiei şi că, din cauza neglijenţei medicale, viaţa sa a fost pusă în pericol, fiind in imposibilitate de a mai purta o sarcină.
Curtea, arătând că este singura în măsură să califice în drept situaţia de fapt dedusă judecăţii şi că poate analiza o cerere din perspectiva unui alt articol decât cel invocat de reclamant (Guerra şi alţii c. Italiei, 19 februarie1998, par. 44), a apreciat oportună examinarea cauzei din perspectiva art. 8 al Convenţiei.
2.1. Admisibilitate
Guvernul a invocat excepţia neepuizării căilor de atac interne, susţinând că reclamanta ar fi putut introduce o acţiune în răspundere civilă delictuală (art. 998-999 şi art. 100 alin. 3 C.civ.), reiterând aceleaşi argumente expuse în cauza Stihi-Boos c. României (cererea nr. 7823/06, decizia din 1 octombrie 2011, par. 44-48), făcând referire la hotărâri ale instanţelor interne prin care a fost angajată răspunderea medicilor şi a spitalelor pentru prejudiciile suferite de pacienţi prin erori medicale.
Curtea a apreciat că argumentele invocate de Guvern în acest sens sunt strâns legate de fondul cauzei, motiv pentru care se impune unirea acestora cu fondul, declarând astfel cererea admisibilă.
2.2. Asupra temeiniciei cererii
2.2.1. Susţinerile părţilor
Reclamanta a invocat faptul că nu a fost informată cu privire la natura şi posibilele consecinţe ale procedurii medicale, susţinând că împrejurarea că ea era asistentă medicală nu exonera medicul de îndeplinirea obligaţiilor sale de informare şi obţinere a consimţământului pacientei. Tot astfel, în condiţiile în care procedura de întrerupere a sarcinii nu era urgentă, nu există justificare pentru lipsa de pregătire a intervenţiei, în special cu privire la omisiunea de a efectua testele de laborator preliminare.
Guvernul a susţinut că nu poate fi angajată răspunderea statului pe temeiul art. 8 din Convenţie dat fiind că, pe de o parte, autorităţile naţionale nu au identificat nicio culpă din partea medicului, iar pe de altă parte reclamanta, internată voluntar în spital, a cunoscut semnificaţia procedurilor medicale realizate asupra sa. Guvernul a recunoscut, însă, că singura neglijenţă a medicului poate fi identificată în omisiunea sa de a obţine consimţământul scris al pacientei, împrejurare care însă nu poate conduce la concluzia că pacienta nu fusese informată cu privire la natura procedurii sau că a lipsit consimţământul acesteia.
2.2.2. Principii aplicabile
Curtea a reiterat principiile generale statuate în jurisprudenţa sa privitoare la răspunderea statelor pentru erorile medicale, subliniind că statele contractante trebuie să adopte reguli prin care spitalele publice şi private să fie obligate să recurgă la măsuri apte să protejeze viaţa pacienţilor (decizia Trocellier c. Franţei, nr. 75725/01, par. 4).
In acelaşi context, Curtea a reafirmat importanţa accesului la informaţii al persoanelor confruntate cu riscuri privitoare la sănătatea lor, astfel ca aceste persoane să poată aprecia riscurile la care se expun prin anumite tratamente medicale iar pe de altă parte consimţământul acestora să fie unul dat în deplină cunoștinţă.
În măsura în care un risc previzibil se materializează fără ca pacientul să fi fost anterior complet informat de către doctori, statul poate fi direct răspunzător în temeiul art. 8 din Convenţie pentru lipsa acestor informaţii (cauza Vo c. Franţei [MC], nr. 53924/00, par. 89).
In registrul specific al neglijenţei medicale, Curtea admite că posibilitatea concretă oferită victimei la nivel naţional de a avea acces deplin la procedurile civile sau disciplinare care să conducă eficient la angajarea răspunderii pentru erorile medicale şi la despăgubirea adecvată a victimei, poate fi în principiu suficientă pentru a exonera statul de răspundere (cauza Calvelli şi Ciglio c. Italiei, [MC], nr. 32967/96, par. 48-51).
2.2.3. Aplicarea principiilor la cauza de faţă
Curtea, pornind de la faptul că prin intervenţia medicală efectuată de doctorul P.C., viaţa reclamantei a fost grav pusă in pericol, cu consecinţa imposibilităţii pentru aceasta de a mai putea rămâne însărcinată, a constatat că a existat astfel o ingerinţă în dreptul la viaţă privată al reclamantei.
Pentru a stabili dacă statul şi-a îndeplinit obligaţiile sale pozitive impuse de exigenţele art. 8 din Convenţie, Curtea, fără a fi însă în poziţia de a contrazice soluţiile instanţelor naţionale privind neangajarea răspunderii penale a medicului P.C., s-a raportat atât la circumstanţele concrete în care a fost efectuată intervenţia medicală, reflectate în conţinutul rapoartelor de expertiză efectuate de autorităţile naţionale, cât şi la posibilitatea legală pusă la dispoziţia reclamantei, la nivel naţional, de a obţine un remediu eficient al vătămării suferite.
Astfel, Curtea, în primul rând, a luat act de faptul că toate rapoartele de expertiză converg în a stabili că medicul a neglijat, anterior intervenţiei, să obţină consimţământul scris al pacientei şi să efectueze testele de laborator preliminare. In acest context, nu a putut fi identificată o explicaţie raţională a omisiunii medicului de a cere consimţământul scris al pacientei, Curtea respingând argumentul Guvernului potrivit căruia calitatea de asistentă medicală a reclamantei ar justifica lipsa de informare şi ar sugera existenţa în fapt a consimţământului acesteia.
Tot astfel, Curtea a constatat o inexplicabilă manieră de gestionare a situaţiei de către doctor, care, deşi nu exista urgenţă în a proceda la întreruperea sarcinii, a neglijat să efectueze testele preliminare obligatorii şi să aprecieze obiectiv dacă spitalul respectiv era dotat corespunzător pentru a putea face faţă unor eventuale complicaţii. Tot din perspectiva lipsei urgenţei în realizarea intervenţii medicale, Curtea a constatat că raportul de expertiză realizat în timpul procedurilor judiciare nu a răspuns obiecţiunilor formulate sub aspect de reclamantă, în condiţiile în care un răspuns detaliat asupra acestui aspect ar fi putut pune în lumină cursul evenimentelor care au condus la pierderea suferită de reclamantă.
Privitor la remediile legale puse la dispoziţia reclamantei, Curtea, deşi a acceptat că exercitarea acţiunii civile în cadrul procesului penal ar fi suficientă prin ea însăşi să asigure reclamantei o posibilitate reală de a obţine repararea prejudiciului, a apreciat totuşi că maniera în care investigaţiile au fost derulate nu au satisfăcut anumite exigenţe.
Astfel, în rapoartele de expertiză s-a menţionat lipsa oricărei erori medicale din partea medicului, în pofida unor evidente omisiuni ale acestuia, greşeli pe care de altfel rapoartele le indicau.
La rândul său, procurorul nu a acordat atenţie contradicţiilor existente în rapoartele de expertiză cu privire la culpa medicului, bazându-şi soluţia doar pe raportul realizat la cererea sa (cel din 4 decembrie 2002), fără a lua în seamă raportul Colegiului Medicilor Covasna, deşi acesta din urmă părea complet şi mai bine orientat pe aspectele procedurale analizate. Nu în ultimul rând, Curtea a remarcat că procurorul nu a ajuns să cunoască punctul de vedere al INML Mina Minovici, acesta neglijând totodată să se preocupe de obiecţiunile şi întrebările ridicate de reclamantă cu privire raportul de expertiză realizat la 4 decembrie 2002.
In condiţiile în care, la momentul desfăşurării evenimentelor ce fac obiectul prezentei cauze, nu era posibilă efectuarea unei noi expertize în cazul în care I.N.M.L. Mina Minovici emisese un punct de vedere oficial, Curtea a constatat imposibilitatea reclamantei de a ridica, din nou, pe calea unei proceduri, problema existenţei unei erori medicale. Acest aspect pune sub semnul întrebării dacă acţiunea civilă formulată de către reclamantă în contradictoriu cu medicul ar fi fost un remediu efectiv, mai ales având în vedere că raportul de expertiză medico-legală ar fi fost un mijloc de probă esenţial în susţinerea acţiunii sale civile.
Curtea, deşi a remarcat o dezvoltare a jurisprudenţei naţionale în acest sens, totuşi a constatat că instanţele naţionale nu au o practică bine stabilită privind răspunderea spitalelor în cazurile de culpă medicală (cauza Stihi-Boos c. României, citată anterior, par. 64). Această constatare coroborată cu nereţinerea vreunei culpe medicale în rapoartele de expertiză efectuate, conduce la concluzia existenţei unei şanse minime pentru reclamantă de a fi putut obţine un remediu eficient.
Cu toate că Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii a facilitat obţinerea de despăgubiri de către victime chiar în lipsa stabilirii unei culpe a personalului medical, Curtea a apreciat că ar fi disproporţionat a i se cere reclamantei să formuleze din nou o altă cerere în despăgubiri în faţa instanţei civile, în condiţiile în care reclamanta, la momentul respectiv, nu a rămăsese pasivă ci sesizase Colegiul Medicilor şi organele judiciare, în cadrul procedurilor penale constituindu-se şi parte civilă.
Toate aceste argumente au fost suficiente pentru a determina Curtea să constate că reclamantei i-a fost încălcat dreptul la viaţă privată prin lipsa de informare a acesteia asupra riscurilor pe care le implica procedura medicală şi prin neimplicarea acesteia de către medic la alegerea tratamentului medical administrat. Mai mult, statul nu şi-a îndeplinit obligaţia pozitivă de a asigura la momentul respectiv un sistem legal eficient prin care reclamanta să obţină o reparare adecvată a încălcării dreptului său la viaţă privată.
A existat, astfel, o încălcare a art. 8 din Convenţie.
3. Satisfacţia echitabilă
Curtea a dispus ca statul pârât să plătească reclamantei, în termen de 3 luni de la rămânerea definitivă a hotărârii, suma de 6.000 EUR, cu titlu de daune morale.
Notă:
Spre deosebire de cauza Stihi-Boos c.României (nr. 7823/06, decizia din 11 octombrie 2011, par. 21 şi 29-31), în care rapoartele de expertiză medico-legale excludeau culpa medicală, cu motivarea că deciziile personalului medical erau în acord cu diagnosticul şi starea pacientului, în prezenta cauză, surprinzător pentru Curte, culpa medicală nu era reţinută în concluziile rapoartelor, cu toate că în conţinutul acestora se făcea referire expresă la omisiuni evidente ale medicului (lipsa informării şi a consimţământului scris al pacientei, lipsa testelor de laborator preliminare).
Semnificaţia prezentei hotărâri rezidă în maniera în care Curtea, trecând peste concluziile rapoartelor de expertiză care excludeau culpa medicală, s-a raportat la conţinutul acestora în care se menţiona existenţa unor greşeli procedurale în actul medical. Fără a contesta soluţia de neurmărire penală dispusă de procuror, Curtea a sancţionat conţinutul contradictoriu al rapoartelor de expertiză şi modul în care procurorul a omis analiza acestor contradicţii, dată fiind miza acestor rapoarte asupra posibilităţii reale a reclamantei de a putea obţine ulterior despăgubirile civile.
Întrucât faptele invocate de reclamantă se plasau în timp, anterior apariţiei Legii nr. 95/2006, Curtea a avut în vedere sistemul legal existent la acel moment, în care răspunderea medicală avea in dreptul român un caracter subiectiv si se baza doar pe eroarea medicală a persoanei în cauză (Baldovin c. României, nr. 11385/05, par. 27).
În forma actuală, Legea nr. 95/2006 distinge între, pe de o parte, răspunderea civilă a personalului medical, care nu poate fi angajată decât în caz de malpraxis grefat pe o culpă stabilită de instanţa de judecată (art. 642 alin. 1 lit. b şi alin. 2 din Legea 95/2006 raportat la art. 3 alin 2 şi art. 5 alin 1 din Normele metodologice de punere în aplicare a Titlului XV al Legii nr. 95/2006) şi, respectiv, răspunderea unităţii sanitare furnizoare de servicii medicale, care poate fi angajată independent de culpa personalului medical (a contrario, art. 643 din Legea nr. 95/2006, precum şi art. 1 şi art. 6 din Normele metodologice de punere în aplicare a Titlului XV al Legii nr. 95/2006).
Rămâne, aşa cum a subliniat Curtea (par. 64), ca noile prevederi legale să se reflecteze într-o practică judiciară consistentă prin care posibilitatea victimelor de a obţine repararea prejudiciilor suferite prin serviciile medicale să nu fie limitată şi condiţionată de existenţa unei culpe subiective a personalului medical.
Pe această direcţie de interpretare a dispoziţiilor legale se înscriu decizii ale instanţelor naţionale, în care se reţine, de pildă, că „în aceste condiţii, inculpatul (medicul - n.a.) a acţionat incorect din punct de vedere al tratamentului aplicat, dar şi prin nerespectarea regulilor de acordare a asistenţei medicale pacienţilor internaţi în spital, în calitate de angajat şi prepus al acestuia, provocând un prejudiciu părţii civile, situaţie în care sunt incidente dispoziţiile art. 1000 alin. 3 C.civ. (art. 1373 C.Civ. din 2009 - n.a.), iar potrivit dispoziţiilor legale în vigoare atât la data comiterii infracţiunii cât şi în prezent (Legea nr. 95/2006 - n.a.), expuse anterior, spitalul răspunde pentru prejudiciile cauzate pacienţilor de către medici” (Decizia penală nr. 200/R din 02.02.2010 a Curţii de Apel Bucureşti, Secţia I Penală, dosar nr. 150/2010).
Malpraxisul medical (definit de art. 642 alin. 1 lit. b din Legea nr. 95/2006 ca “o eroare profesională săvârşită în exercitarea actului medical”) poate consta şi în omisiunea de a obţine acordul scris al pacientului, obligaţie prevăzută expres de art. 649 din Legea nr. 95/2006 şi a cărei neîndeplinire atrage răspunderea personalului medical în condiţiile art. 651 alin. 1 din aceeaşi lege.